Lo que usted debe saber sobre necrosis en el maxilar asociada al uso de medicamentos contra osteoporosis para la práctica segura de la implantodoncia clínica.
La implantodoncia es una especialidad que viene creciendo exitosamente en la odontología, sin embargo, existen posibilidades de fracaso del procedimiento. Una de ellas es la necrosis en el maxilar asociada al uso de medicamentos contra la osteoporosis. Para hablar sobre ese asunto he invitado el profesor Juliano Milanezi de Almeida, PhD¹* y el pos graduando Henrique Rinaldi Matheus, DDS².
Liliana Junqueira de P. Donatelli
Medicamentos para Osteoporosis
Los bifosfonatos (BPs) son un grupo importante de drogas utilizadas para el tratamiento de patologías metabólicas y oncológicas que envuelven el sistema esquelético. Los BPs orales son comúnmente empleados en el tratamiento de osteoporosis y osteopenias. Los intravenosos, por otro lado, son administrados para pacientes con cáncer de mama, metástasis óseas, hipercalcemia y mieloma múltiple.
Juntamente con el aumento de la expectativa de vida de la población, hay también una mayor incidencia en los casos de cáncer. Eso implica una situación en la cual la población estará cada vez más indicada al uso de esas drogas. Las progresivas generaciones de BPs y el tipo de droga aumentan mucho su efectividad sobre el tejido óseo, pero aumentan proporcionalmente la incidencia de los efectos colaterales asociados.
¿Cómo ocurre la Osteonecrosis?
La osteonecrosis de los maxilares (ONM), es, en la odontología, la principal complicación asociada al uso de esos fármacos. A pesar de que la etiopatogenia es bastante controversia, algunos posibles factores desencadenantes son: potente supresión de la actividad reabsortiva de los osteoclastos, que puede generar micro facturas y acumulaciones de tejido óseo no vital; favorecimiento de la infección por aumento en la capacidad de adhesión y colonización bacteriana; y efecto citotóxico sobre las células de la mucosa bucal, que reduce su capacidad de reparo. ¹;²
Riesgo para Osteonecrosis e Implantes
Siendo así, las manipulaciones que involucran tejidos blandos y duros en la cavidad oral pueden ejercer una incisiva influencia sobre el desencadenamiento de la ONM. Con ese pensamiento fijado, es inevitable proyectar que las intervenciones para instalación de implantes óseointegrables intraóseos sean un riesgo para pacientes sobre efectos de esos medicamentos.
¿Qué dicen las evidencias científicas?
Ruggiero et al. (2014)² clasificaron la ONM-M (BPs) de la siguiente manera: etapa I: hueso necrótico expuesto con ausencia de dolor o señales de infección (asintomática); etapa II: hueso necrótico expuesto con presencia de dolor o señales de infección (sintomática); etapa III: hueso necrótico expuesto con presencia de dolor e/o señales de infección juntamente con uno o más de las siguientes señales: fractura patológica, fistula oro-cutánea, presencia del seno maxilar o extensión de la necrosis para la borda inferior o ramo de la mandíbula.
A pesar de una amplia difusión y preocupación con ONM ser comúnmente vinculadas a una serie de casos descritos en 2003, por Marx³ y Migliorati4, el primero estudio referido a los efectos de los BPs sobre implantes de titanio es datado de 1995 y atribuido a Starck e Epcker5 . Esos autores describen el caso de un paciente que recibió cinco implantes interforaminales y, después del tratamiento con etidronato perdió toda su rehabilitación.
En los estudios de Marx y Migliorati, la mayor incidencia de ONM mismo que no relacionada a implantes, ha sido atribuida a dosis intravenosas de BPs, mientras para administración oral no ha sido observada estadística significante. Después de esos
resultados, muchos otros estudios se propusieron a evaluar esa correlación, principalmente fundamentados en las deficiencias observadas en estos dos estúdios.
Las controversias
La verdad de que dosis oncológicas intravenosas de BPs son factor de riesgo para ONM son indiscutibles, y por eso, los guidelines publicados por la Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales afirman con absoluta contra-indicación de la instalación de implantes de titanio en pacientes tratados en esa modalidad². Por otro lado, desde las publicaciones de Marx y Migliorati se pasaran 15 años, los métodos de búsqueda y análisis de resultados evolucionaron bastante, y así mismo, con revisiones sistemáticas y meta-análisis, que son clasificadas como la modalidad de publicación con mayor relevancia de evidencias científicas, que apuntan incongruidad e inconclusividad entre resultados clínicos evaluando BPs orales e implantes.
Mismo esas revisiones no siendo capaces de afirmar la posible relación de causa/efecto entre BPS y desencadenamiento de ONM en pacientes sometidos a cirugía para instalación de implantes, ellas tampoco son capaces de afirmar su ausencia.
Algunos investigadores proponen que sea cesado el uso del medicamento anteriormente a la investigación quirúrgica, sin embargo, a pesar de su media vida sanguínea no ser considerablemente larga, moléculas de droga permanecen en los tejidos corpóreos por años después de la interrupción del tratamiento. La simple presencia de esas moléculas puede tornar posible de que ocurra ONM en decurrencia de los BPs.
Las divergencias y negligencias profesionales con respecto a la ONM relacionada al uso de BPS encorajan y fundamentan diversas pesquisas, incluso proponiendo terapias preventivas al desencadenamiento de esa condición. La foto-bioestimulación presentó buenos resultados en una evaluación pré-clinica en alvéolos pos extracción, mismo en animales recibiendo zoledronato, que es un potente fármaco intravenoso6. Ese artículo puede ser utilizado para proyectar una mayor seguridad en la rehabilitación de pacientes recibiendo medicamento antireabsortiva para el tratamiento de osteoporosis y osteopenias.
¿Entonces, qué hacer?
El hecho de la literatura ser inconclusa para contra-indicación de la instalación de implantes en pacientes sobre tratamiento con BPs orales, y la proposición de terapias preventivas para ONM estar en fase inicial, hacen con que las rehabilitaciones implanto-soportadas deban ser planeadas con cautela mediante diálogo con el médico responsable por la prescripción.
Los autores
¹Profesor Adjunto del Departamento de Cirugía y Clínica Integrada – Disciplina de Periodoncia. Universidad de Odontología de Araçatuba – UNESP, Araçatuba, São Paulo, Brasil.
²Pos graduando del Programa de Pos Graduación en Odontología – Área de Periodoncia
*Autor correspondiente
Juliano Milanezi de Almeida
Dirección: Universidad de Odontología de Araçatuba – UNESP:
Calle José Bonifácio 1193, Centro. Código Postal: 16015-050
Tel/Fax: +55 18 3636-3239
E-mail: jumilanezi@hotmail.com
Referencias
- Allen MR, Burr DB. 2009. The pathogenesis of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: so many hypotheses, so few data. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67:61-70.
- Ruggiero SL, Dodson TB: American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws- 2014 Update. J Oral Maxillofac Surg 2014, 72:1938-56.
- Marx RE. Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg2003; 61:1115-17.
- Migliorati CA. Bisphosphanates and oral cavity avascular bone necrosis. J Clin Oncol2003; 21:4253-54.
- Starck WJ and BN Epker. Failure of osseointegrated dental implants after diphosphonate therapy for osteoporosis: a case report. Int J Oral Maxillofac Implants1995; 10: 74-8.
- Statkievicz C, Toro LF, Mello-Neto JM, Sá DP, Casatti CA, Issa JPM et al. Photomodulation multiple sessions as a promising preventive therapy for medication-related osteonecrosis of the jaws after tooth extraction in rats. J Photochem Photobiol B 2018; 184: 7-17.